Personne nécessitant les services:

* Nom de famille:

* Prénom:

* Sexe: F

* Date de naissance
(AAAA-MM-JJ):

*Langue(s) maternelle(s): Français  Anglais

Autre(s) langue(s):

Préscolaire ou
année scolaire:

Référence:

Diagnostic médical:

Diagnostic soupçonné:

Questions et commentaires



Services demandés:

Nature du service:
évaluation thérapies1 évaluation et thérapies services conseils
1 offertes uniquement lorsque la personne a déjà été évaluée dans la discipline demandée et que cette évaluation est considérée suffisamment complète et récente par le professionnel concerné.

Service:
Ergothérapie
Orthophonie
Psychologie
Psychoéducation
Éducation spécialisée

Personne à contacter:

* Nom:

* Prénom:

 

* Lien avec la personne nécessitant des services:
Mère  Père  Client lui-même
Autres :

 

* Téléphone à domicile:

Téléphone au travail:

Téléphone cellulaire:

* Adresse:

* Ville:

* Code postal:

* Province:

* Courriel:

 

* Langue d'usage:Français  Anglais

Disponibilité:


Jours et heures où vous êtes disponibles pour un rendez-vous
Cochez ici si vous n'avez pas de préférence pour les rendez-vous:

  Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
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PM
Soir

* J'aimerais être contacté(e) pour un rendez-vous de dernière minute:
Oui Non

Veuillez noter que les plages horaire en fin de semaine et en soirée sont plus rares. Plus vous vous rendrez disponibles et moins l'attente avant un premier rendez-vous sera longue. Merci de votre compréhension.

* Comment avez-vous entendu parler de la Clinique multihérapie Proaction?